Kami/ Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap (Posisi/ Jabatan : )
2. Nama lengkap (Posisi/ Jabatan: )
Dengan ini menyatakan pengunduran diri kami sebagai Pengurus Daerah (Nama Organisasi) Periode (masa jabatan.
Adapun yang menjadi pertimbangan kami/ Saya dalam menyatakan penguduran diri ini adalah :
Kendala komunikasi dan koordinasi yang kami/ Saya rasakan di dalam internal Organisasi, terutama dengan banyaknya perbedaan-perbedaan yg terjadi diawal masa kepengurusan dan tidak adanya langkah penyelesaian yg diambil untuk menyatukan visi dan misi, kami/ saya selaku penggiat atau pengurus yang sangat konsern dengan pengembangan sumber daya yang ada sngat prihatin dengan belum adanya langkah kongkrit terhadap pembinaan prestasi.
Bahwa perbedaan sudut pandang sebagaimana tersebut/ termaktub (sertakan penjelasan yang ada dalam AD/ ART atau latar belakang peraturan organisasi), membuat sulit bagi kami untuk meneruskan kerjasama dalam upaya menjalankan roda organisasi. Sehingga demi tidak jalannya roda organisasi dimasa yang akan datang, kami memutuskan untuk tidak terlibat lagi dalam Kepengurusan (nama organisasi)
Di sisi lain kendala kesibukan kami dalam pekerjaan rutin sehari-hari dan kegiatan di dalam club/komunitas juga menjadi pertimbangan tersendiri untuk kami dalam mengambil keputusan ini.
Pada kesempatan ini tidak lupa kami/ Saya ucapkan terima kasih atas kepercayaan Ketua dan Rekan Pengurus (Nama Organisasi), namun mohon maaf apabila ternyata kerja sama yang kita ingin tidak dapat kita laksanakan dengan baik. Juga kami/ saya mohon maaf apabila dalam kerjasama yang singkat dalam masa kerja sebagai pengurus terdapat tindak tanduk atau ucapan kami yang kurang berkenan. Semoga kita dapat bekerja sama dalam mengembangkan potensi yang ada dalam konteks yang berbeda.
Demikian surat Pernyataan Pengunduran Diri ini kami buat dan kami tandatangani, dalam keadaan sadar dan kehendak sendiri tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
(Nama Kota/ Kabupaten), Tanggal …/ Tahun…
Tembusan Yth :
1. Ketua Umum (nama organisasi)
2. Para Ketua Pengcab, dll.